解剖学実習セットお申込み受付

下記フォームより令和4年度の解剖学実習セットのご注文を受付いたします。
お名前他各項目への入力と申込を希望されるitem01~13の商品に対しての選択をお願いいたします。

※登録受付後の自動返信メールは福岡大学の@cisメール (学籍番号@cis.fukuoka-u.ac.jp)へ送信されます。学籍番号は誤りがないよう慎重にご入力ください。

    氏名
    学籍番号
    mm
    電話番号
    領収書宛先
    ※保護者様名や法人名での領収書発行を希望される場合はご記入ください。
     また弊社発行の領収書は商品と一緒にお渡しいたします。
    【商品選択】
    下記01から13の商品をご選択ください。
    尚、フォーム内では複数個数の入力は出来ません。希望される場合は最後のコメント枠に追加の商品名と数量をご記入ください。
    item01
    手術着
    ※購入希望はサイズを選択《4,410円》
    item02
    手術帽子
    ※購入は男性用《820円》か 女性用《930円》を選択
    item03
    ビニール前掛
    ※《1,290円》
    item04
    腕カバー
    ※2枚入り《1,230円》
    item05
    活性炭入り
    サージカルマスク
    ※25枚入り《3,600円》
    item06
    爪先フルカバー
    軽量サンダル
    ※購入希望はサイズを選択《3,750円》
    item07
    手術用滅菌手袋
    (20双×2箱)
    ※購入希望はサイズを選択《8,000円》
    item08
    シルキー厚手手袋
    ※購入希望はサイズを選択《340円》
    item09
    ホルムアルデビド用
    マスクセット
    ※マスク本体+吸収缶1個《2,740円》
    item10
    ホルムアルデビド用
    追加吸収缶
    ※交換用吸収缶5個《2,860円》
    item11
    密閉型ゴーグル
    ※《3,030円》
    item12
    異物(針抜き)ピンセット
    ※《2,030円》
    item13
    フェザー外科手術用替刃メスセット
    ※《2,200円》
    お支払い方法


    お申込内容に沿った請求書を翌営業日を目途に@cisメールにお送りいたします。メールが届きましたらご選択いただいた方法にてお支払いを実施ください。
    ※お支払い方法の詳細については、説明会でお配りした資料並びに商品お申込み後にお送りするメールよりご確認ください。
    コメント

    ※ここまでの選択内容を今一度ご確認のうえ、下記の送信ボタンを押してください。

    お申込み内容送信後に今回のお申込み内容が記載されたメールが@cisアドレスへ送信されますので、着信メールの内容に誤りがないかをご確認ください。もし誤り等があった場合は変更内容を添えてご返信ください。